가입자 10%가 실손보험금 ‘절반’ 타간다… “차등제 도입해야” - 조선비즈

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입력 2020.12.06 14:56

올 상반기 실손의료보험의 위험손해율이 131.7%로 집계돼 지난해 기록한 최고치에 근접했다. 특히 10%에 불과한 이들이 전체 실손보험금의 절반을 타가는 것으로 나타나 보험료 차등제 도입 등이 필요하다는 진단이 나왔다.

보험연구원은 6일 이런 내용을 담은 ‘실손의료보험 청구 특징과 과제’ 보고서를 발표했다. 실손보험은 보험 가입자가 쓴 의료비 가운데 건강보험에서 보장하지 않는 부분을 실비로 보장해주는 보험이다. 2003년 공적 건강보험을 보조하는 형태로 처음 도입됐는데, 국민의 3800만명 이상이 가입해 ‘제2의 건강보험’이라고도 불린다.

보고서에 따르면 올 상반기 실손보험의 위험손해율은 전년 동기 대비 2.6%포인트(P) 증가한 131.7%로 집계됐다. 이는 2016년(131.3%) 이후 최고치를 기록한 지난해(134%) 손해율에 근접하는 수치다. 3분기에는 소폭 하락해 130%를 기록했다. 위험손해율은 발생손해액을 위험보험료로 나눈 수치로, 100%를 넘으면 가입자가 낸 돈보다 보험금으로 타가는 돈이 많다는 의미다.

위험보험료에서 발생손해액을 뺀 금액, 즉 ‘손실액’은 작년 3분기 말 1조5921억원에서 올해 3분기 말 1조7383억원으로 확대됐다. 위험보험료는 가입자가 낸 보험료에서 영업·운영비용을 제외한 것이다. 이런 추세라면 지난해(2조4313억원)에 이어 올해도 손해보험업계에서만 실손보험으로 2조원 넘는 손실을 기록할 것이란 전망이 나온다. 국민건강보험의 보장성이 꾸준히 확대되고, 특히 올해는 코로나 치료(본인 부담 없음) 이외에는 의료기관 이용이 줄어 실손보험의 손실이 많이 개선될 것이란 전망이 있었지만, 현실은 달리 전개된 것이다.

실손보험금 청구는 의원급 비급여 진료의 증가, 근골격계·안과질환 집중, 소수 의료이용에 편중되는 특징을 보였다.

우선 의원의 비급여 진료가 연평균 20% 이상 증가하면서 실손보험 전체 청구 의료비에서 비급여가 차지하는 비중이 많이 늘어났다. 올해 상반기 의원의 실손보험 비급여 진료 청구금액은 1조1530억원 규모로, 건강보험 보장성 강화 시행 이전인 2017년 상반기(6417억원)보다 79.7% 증가했다. 반면 상급종합병원의 비급여 진료는 같은 기간 19.9%에서 14.4%로 감소했다.

실손보험 청구 금액에서 비급여 진료 비중이 높은 근골격계·안과 질환이 상위 청구 항목에 집중됐다. 도수치료 같은 근골격계 질환은 실손보험 전체 청구금액에서 41%로 가장 높은 비중을 차지했고, 청구금액에서 비급여 진료 비중도 81.2%로 대부분을 차지했다. 안과 질환은 비급여 진료 비중이 82.2%로 가장 높았는데, 이중 백내장의 청구가 빠르게 증가하고 있는 것으로 나타났다.

일부 소수의 과다 의료이용으로 인해 의료를 전혀 이용하지 않았거나 꼭 필요한 의료이용을 한 대다수 가입자에게 보험료 부담이 전가된 것으로도 나타났다. 입원 전체 가입자의 95%가 무청구자이거나 연평균 50만원 이하의 소액 보험금 수령자로, 연평균 100만원 이상 수령자는 전체 가입자의 2~3% 수준이다. 통원 전체 가입자의 80% 이상은 무청구자이거나 연평균 10만원 미만의 소액 청구자로, 연평균 30만원 이상 수령자는 전체 가입자의 9% 수준이다.

정성희 연구위원·문혜정 연구원은 "소수의 불필요한 과다 의료이용은 실손의료보험의 손해율 악화 원인일 뿐만 아니라 국민건강보험의 재정 부담으로도 작용하고 있다"고 말했다. 이어 "실손 가입자의 보험료 부담 형평성 제고, 비급여에 대한 비용 의식 제고를 위해 가입자의 개별 비급여 의료 이용량과 연계하는 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입이 필요하다"며 "상품구조 개편을 통해 지속성 강화를 도모하더라도 실손보험금·비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않는다면 그 효과성은 현저히 떨어질 것"이라고 했다.

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